HOME
記事・インタビュー
3Rで整理する輸液の基本の「き」　～Redistribution：低Na血症の補正を超深掘り～

記事・インタビュー

2023.12.15

3Rで整理する輸液の基本の「き」　～Redistribution：低Na血症の補正を超深掘り～

シェアする
お気に入り

はじめに

この輸液の連載、いよいよ最終回です。今回は、最も頻度の高い電解質異常、低Na血症の輸液がテーマです。低Na血症の診療は一言で言うならば「沼」です。実は、低Na血症はその診断のアプローチ方法にも議論があります。現時点では米国の腎臓内科医を中心とした「体液量の分類から診断」派(1)と、欧州の腎臓内科医や代謝内分泌科医たちを中心とした「体液量の分類はなるべく後回しで診断」派(2)がいます。今もこの論争に決着は完全にはついていない状況です。また、どちらの派閥にせよ、低Na血症の診断法は、いずれも、「◯◯が●●なら、こちらに進んで…」と、分岐を進んで診断していくアルゴリズム法が主流ですが、このアルゴリズム法にも議論があります(3)。アルゴリズム法の前提には、重複・合併がないこと、疾患がすべて網羅されていることがありますが、リアルワールドの低Na血症の原因はそんなに単純ではありません。さらに対応法にも様々な意見があります。Na補正式を使うかどうか、3％食塩水をどれくらい積極的に使うか、使うならボーラス投与か持続投与かなどなど。実際、各ガイドラインで提唱している内容が微妙に異なることが知られています(4)。さらに最近は3％食塩水のボーラス投与についての知見が増えてきたこともあり、浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome：ODS）は実はかなり稀な合併症ではないか、現在提唱されているNa補正速度は過度に制限し過ぎじゃないかという約20～30年前の議論すら再燃しているそうです(5)。こういった事実を研修医や専攻医の先生に紹介をすると、かなり驚かれます。「低Na血症は頻度が高いし、本を読むと小難しいことが書いてあるので、いろんなことがほぼわかっており、確立しきった分野なのかと思っていました」という反応が大半です。何を隠そう、私も医師4～5年目の時に同様の感想を持ちました。まさに「沼」に例えた、低Na血症診療の奥深さ、その一端を感じ取っていただけたでしょうか？さて、この連載は輸液がテーマということもあり、低Na血症の診断についてはあえてあまり触れず、治療に重点を置いてご紹介したいと考えています。先述のとおり、低Na血症の治療戦略だけでも議論があります。「筆者がどのようにやっているか」という個人の１診療という形でお伝えしますので、参考にしていただければ幸いです。では、今回もイメージしやすいように症例を通して考えてみましょう。

【症例】

62歳女性。既存症として糖尿病があり、メトホルミンを内服している。入院3日前に牡蠣を生で食べた。入院2日前の朝からひどい嘔吐を伴うようになった。近くのクリニックを受診し、胃腸炎の診断で、3号液500mLを投与された。帰宅後も嘔吐が頻回で、「脱水になってはいけない」とミネラルウォーターをガブガブと2L程度飲んでいた。入院当日朝から傾眠傾向になり、家族が救急要請した。ERに搬送時のバイタルサインは、JCSⅡ-30、血圧 90/60mmHg、心拍数 104回/分、整、呼吸数 16回/分、SpO2 98%(室内気)であった。外頸静脈は虚脱や怒張なく、舌の裏や腋窩の乾燥ははっきりせず、皮膚ツルゴールの低下もはっきりしなかった。嘔吐の原因として急性冠症候群や胆嚢炎/胆管炎、脳出血などの他疾患は除外した。採血では、BUN 19.2mg/dL、Cre 0.8mg/dL、Na 108mEq/L、K 3.4ｍEq/L、Cl 69mEq/Lであり、著しい低Na血症がみつかった。

テーマ予定

シリーズ1. 輸液の適応を3Rで整理する

シリーズ2. 救急外来でのリアルワールド輸液を再考する：Non criticalとCriticalに分類

シリーズ3. Resuscitation：Criticalな患者の輸液総論～“ROSD”　敗血症を例に～

シリーズ4. Resuscitation：敗血症のOptimization phaseをどう乗り切るか？～特に侵襲的モニタリングなし～

シリーズ5. Resuscitation：敗血症のStabilizationやDe-escalation phaseをどうするか？

シリーズ6. Redistribution：あえて代謝性アルカローシスを例に考える

シリーズ7. Redistribution：代謝性アシドーシスを例に考える

シリーズ8. Redistribution：低K血症の補正

シリーズ9. Routine maintenance：Non criticalの急性期維持輸液

シリーズ10. Redistribution：低Na血症の補正を超深掘り※今回

Redistribution：低Na血症の補正を超深掘り

【Key point】
1）低Na血症は緊急度を判断。緊急と判断したら3%食塩水のボーラス投与を！
2）3%食塩水のボーラス投与では、投与量÷体重で、ΔNaの概算ができる
3）Na補正中は希釈尿に注意！尿比重は必ずこまめにチェックしよう。

低Na血症でも緊急度を把握しよう！

まずは低Na血症、特にNa<125mEq/L（英語ではProfound hyponatremiaと言うそうです(2)。あえてSevereとしていないのは、Naは絶対的な数値と重篤さが必ずしも相関しないためとされています。ここではProfoundのよい日本語訳がないため、そのままProfoundと表記します）のProfoundな低Na血症であれば、緊急で重篤な状態でないかを最初に確認します。一般的には低Na血症での緊急で重篤な症状は表1のとおりです。

＜表1＞

重症度	症状
中等度～重症	嘔気混乱頭痛
最重症	嘔吐呼吸困難痙攣昏睡（GCS≦8）

これらは、低Na血症の結果、脳浮腫が生じていることを疑わせるサインとされています。脳浮腫は命の危険がある状態です。そのため、脳浮腫が疑われる上記症状がある時には、緊急治療として3%食塩水を使います。先述のとおり、3%食塩水もボーラス投与か、持続投与かは、議論が分かれるところです。筆者個人では、欧州のガイドラインに準じて、Profoundな低Na血症で緊急時には、3%食塩水 150mLを20分程度の急速投与する診療をしています。昏睡や痙攣などの最重症の場合は、最初の1時間でNa濃度が5mEq/L上昇するように、3%食塩水150mLボーラスを繰り返します。中等症の場合は3%食塩水 150mLを１回投与し、まずは反応をみます。いずれにせよ、大事なことは、「低Na血症で重篤な症状が出ており、緊急だ」と判断した場合、数時間の間にNaを数mEq/L上昇させ、脳浮腫の治療を急ぐという認識です。ただし、この後の診断戦略上、3%食塩水などの治療が入ってしまってからの尿検査（特に尿Naなどの尿電解質、尿浸透圧）は判断が悩ましくなります。そのため、導尿して先に尿検査をして、その後に緊急治療を開始するようにしています。

【症例】

Na 108mEq/LとProfoundな低Na血症で傾眠傾向なことから、緊急治療が必要と判断した。尿道カテーテル挿入し、尿電解質含めた尿検査を行った。その後、3%食塩水150mLを20分かけての投与をまず１回行った。投与開始から30分後の検査でNa 110mEq/Lと、Naが2mEq/Lと上昇していることを確認した。患者の意識レベルもJCSⅠ-3程度に軽度改善した。

Adrogue-Madiasの式は賛否両論。ただ、3%食塩水のボーラス時には、そのエッセンスが使える！

さて、低Na血症の補正時に出てくるのが、補正予測式。この式は様々なものが提唱されていますが、その中で最も有名なのが、Adrogue-Madiasの式です。きっと皆さんも一度は見たことがあるでしょう。さて、そんなAdrogue-Madiasの式は筆者個人としては、あまり使いません。3%食塩水のボーラス時の予測の際にそのエッセンス（正確にはこのAdrogue-Madiasの式の大元にあるEdelmanの公式）を概算で使う程度です。「え？！」と驚かれるかもしれません。賛否両論があることは承知のうえで、少し踏み込んで書いてみようと思います。

Adrogue-Madiasの式はある輸液1L投与後の血清Naの変化（ΔNa）を予測するもので、以下の式で示されています(6)。

ΔNa＝（輸液中（Na＋K）―血清Na）÷（TBW＋1）

＊TBW：total body waterで体重×0.6で算出

ただこの式は、Adrogue自身が言及していますが、この1Lの輸液以外、inもoutもない状態を前提としての予測式です。inは医療者側でコントロールできるでしょうが、out、つまり、尿も大便も不感蒸泄もない状態というのは、長時間では非現実的です。実際、Adrogue-Madiasの式は12時間以上先の予測の場合、予測値と実測値のズレが無視できず、予測値と実測値の相関係数は0.6程度です(7)。相関係数0.6程度というのは弱い相関がある程度の関係です。忙しい臨床の中、時間を割いて頑張って計算するのに、半日後のNa値予測ですら当たらないことも結構ある…と言われると筆者個人はあまり予測式を多用するモチベーションが湧きません。それよりも最初の24時間は複数回の血清Naチェック、具体的には3～6回、だいたい4～8時間ごとに血清Naと尿比重（なぜ尿比重が大事なのかは後述します）、余裕があれば尿量や尿Naをチェックし、軌道修正するほうが現実的と考えています。ちなみに、Adrogueは2022年に書いた自身の低Na血症の総説の中で、Adrogue-Madiasの式は十分に検証されて有用としつつも、反対派がいることも認め、Na補正において予測式を使いながら行うアプローチと用量固定で検査値を見ながら随時変更するアプローチをRCTで比較することが望ましいと言及しています(8)。

ここまで否定的なことを書いてきましたが、Adrogue-Madiasの式も前提条件が満たされていれば、当然、有用です。具体的には3%食塩水のボーラス投与で1時間以内のNa予測はよいケースだと思われます。このケースでは「輸液以外にinもoutもない」状態がほぼ守られているからです。少し計算をしてみましょう。3%食塩水は1L中に30gのNaClが入っている状態で、Na濃度に換算すると512mEq/Lの状態です。ここでは計算しやすいように0.51mEq/mLと変換しておきましょう。Edelmanの公式を元に、Adrogue-Madiasの式を変形すると、χ mL(＝0.001χ L)の3%食塩水を投与した場合のNa変化(ΔNa)は以下のように表せます。

ΔNa＝（0.51χ―血清Na×0.001χ）÷（TBW＋0.001χ）

χが十分に小さい場合、以下のような概算が成り立ちます。

TBW＞＞0.001χなので、TBW＋0.001χ≒TBW、
0.51χ＞＞血清Na×0.001χなので、0.51χ－血清Na×0.001χ≒0.51χ

これらを踏まえるとχが十分に小さい場合、ΔNaは大まかに以下のように近似ができます。

ΔNa≒0.51χ÷TBW

TBW＝0.6×BWと表せるので、

ΔNa≒0.51χ÷0.6BW

さらに臨床で使いやすいように、大胆に0.51÷0.6≒1と近似してみましょう。すると、

ΔNa≒χ÷BW

かなり大胆な近似式になりましたが、とても使い勝手のよい形になりました。３％食塩水のボーラス投与量χ mLを患者の体重で割ると、だいたいのΔNaがわかるというもので、暗算でも計算できますね。例えば、150ｍLの3%食塩水を体重50kgの人にボーラス投与すると、150÷50＝3。だいたいΔNaが3mEq/Lと予想できるわけです。実際にはこの概算値よりやや少なめの上昇であることが多いです。以上のような、3%食塩水ボーラス投与のNa予測の概算にAdrogue-Madiasの式のエッセンスを使う程度に筆者はとどめています。

【症例】

治療開始前の静脈血液ガスをみると、pH 7.47、HCO3 28mEq/L、Na 108mEq/L、K 3.4mEq/L、Cl 84mEq/L、Anion gap 8mEq/Lであった。また、治療開始前の尿検査で、尿Na 84mEq/L、尿K 32mEq/L、尿Cl 8mEq/L尿浸透圧 432mOsm/kg・H2Oであった。TSH、コルチゾールは基準値内であった。検査結果から低Na血症にはADH分泌が関与していて、特に嘔吐がADH分泌刺激の原因と考えられた。また、嘔吐による代謝性アルカローシス、低K血症もあると判断した。入院してNa補正の続きを行う方針とした。糖尿病のsick dayとしてメトホルミンを中止し、血糖は食事量が読めるまではインスリンのスケール管理で1～2日目は対応とし、その後、食事量にあわせて食直後打ちにする方針とした。メトクロプラミドの点滴を適宜併用し、嘔気・嘔吐を抑える方針とした。低Na血症の治療に加えて、代謝性アルカローシスや低K血症の補正も意図して、KCL 20mEq入りの生理食塩水 80ml/hを24時間持続で開始した。持続点滴開始6時間後、Naは112mEq/Lであり、来院時からのNa変化（ΔNa）は4mEq/Lであった。この時点では尿比重 1.020であった。最初の24時間はΔNa≦10ｍEq/Lとしたいため、生理食塩水の点滴速度を60mL/hに変更した。その後も6時間ごとに血清Naをチェックしながら補正したところ、第2病日朝にはNa 115mEq/Lで、ΔNa 7mEq/Lに抑えられた。第2病日の昼くらいには患者の嘔気が収まった。同日の夕方からは、尿比重が1.003になり、尿量も急に増え始めた。昼のNa 117mEq/Lだったが、夕方には急にNa 123mEq/Lとなり、来院時からのΔNaは15mEq/Lとなった。

Na補正中の希釈尿には要注意！

欧州の低Na血症のガイドラインでは、急性か慢性は問わず、最初の24時間でΔNa≦10mEq/L、48時間でΔNa≦18mEq/Lが推奨されています(2)。これら上限はODSを少しでも予防するためです。さらに、慢性的なアルコール使用者、重度の低K血症や低P血症、低栄養や肝疾患ではODSのハイリスク群だとわかっています。これらODSハイリスク群では最初の24時間でΔNa≦6mEq/Lを提唱する専門家もいます(8)。筆者は常習飲酒家の低Na血症で、最初の24時間でΔNa≦8mEq/LでもODSを発症してしまった例を経験したことがあり、ODSのハイリスク群では最初の24時間でΔNa≦6mEq/Lを死守するようにしています。

さて、今回はODSのハイリスク群には該当しないため、最初の24時間でΔNa≦10mEq/Lとなるよう治療し、途中までは順調な経過でした。ただ、途中から急速なNa上昇が生じています。Naを過剰補正してしまい失敗するパターンはいくつか決まっており、その中の代表的なものが、今回のような希釈尿が大量に突如出て、勝手にNaが上昇してしまうものです。この現象は水利尿、特にaquaresisと呼ばれ、Na過剰補正の原因として、輸液過剰投与よりも頻度が高いとされています(5)。なお、aquaresisは、ADHが分泌されている低Na血症で、ADH分泌の誘因が解消され、突如としてADH分泌が止まることが原因です。ADHは抗利尿ホルモンであり、この分泌が止まることで、過度に利尿がつくというわけです。実際、aquaresisが生じるとNa上昇速度が急速に加速し、1時間あたり2mEq/L以上も上昇することがあるとされています(5)。Na補正中のaquaresisって怖いですね。そのため、aquaresisに早期に気がつくことがNa補正のピットフォールにはまらないためのコツです。具体的には尿比重が低下（目安として1.003以下）で疑い、正確に判断するためには尿Naや尿浸透圧が低下し、尿量が増えていることを確認することが必要です。なお、aquaresisが生じた場合の対処としては、ADHであるデスモプレシンを2～4μgを6～8時間ごとに投与し、aquaresisを止めて補正を続ける方法や、メインの輸液を5%ブドウ糖2～3mL/kg/hに変更するなどが代表的なやり方です(9)。筆者自身はデスモプレシンの薬価の観点から、一般病棟では5％ブドウ糖に変更単独で対応することが多く、一方で、ICU患者の輸液管理が難しいケースなどでは、ここぞとばかりにデスモプレシンを使うようにしています。なお、この5%ブドウ糖に変更する際にもピットフォールがあります。５％ブドウ糖の流速が早いと血糖値が上昇し、結果として浸透圧利尿がかかってしまい、かえってNaが上昇してしまうというものです。そのため、5%ブドウ糖に変更した際には、血糖チェックを行うことが必須ですし、筆者は流速が早くても血糖値が上がりすぎないように、メイン輸液の中にインスリンを混ぜる、いわゆる打ち消しインスリンを使用することをよく行います。

【症例】

尿比重が1.003になり、尿量も急に増え始めたため、aquaresisを疑った。尿検査を行うと、尿Na 8mEq/L、尿K 10mEq/L、尿浸透圧 98mOsm/kg・H2Oで、尿量は500mL/6時間であった。５％ブドウ糖 80mL/hで開始、特に糖尿病があるので、打ち消しインスリンとして、5%ブドウ糖のメイン輸液の中にヒューマリンRを4単位混ぜた。その後、Naは緩徐に上昇した。Na値をみながら輸液速度を調整し、最終的に第5病日朝にNa 135mEq/Lが達成できた。

なお、今回のケースでは過剰補正になることなく、Na補正ができましたが、気をつけていても、時に、上限を超えての過剰補正になってしまうこともあるでしょう。その場合にはもう一度低Na血症に戻す、いわゆる「逆補正」を検討する必要があり、専門家へのコンサルトが推奨されています(2)。この逆補正の場合も先程と似たような手法で、デスモプレシン追加や5%ブドウ糖液の変更を行うことなどが一般的です。なお、この逆補正はどういったケースで行うべきかも議論があります。筆者はProfoundな低Na血症、特に慢性経過のNa≦120mEq/Lの場合は、過剰補正時に逆補正をするようにしています。

蛇足ながら、低Na血症の原因検索

今回は輸液がテーマである関係上、電解質異常の鑑別の仕方は簡単に紹介するのみにとどめさせてください。低Na血症のアプローチは先述のとおり、「体液量の分類から診断」派(1)と、「体液量の分類はなるべく後回しで診断」派(2)に分かれます。体液量の分類、特に体液量が過少か正常なのかは身体所見での感度・特異度が悪いことが知られています。そのため、筆者としては欧州のガイドラインに準じ、最初に尿浸透圧や尿Naで大まかにあたりを先につけるアプローチを好んでいます（図1）。皆さんはどうされていますか？

終わりに

今回はコモンにして輸液の鬼門？の低Na血症におけるRedistributionの輸液のお話でした。筆者としては、かなりチャレンジングな内容でしたが、皆さんに参考になるところはあったでしょうか？今回の輸液シリーズを通して、輸液の知見が現在もアップデートされていること、奥が深いこと、だからこそハマると面白いことを読者の皆様に感じていただけたら幸いです。

＜参考文献＞

1）Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1-42.

2）Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014 Apr;29 Suppl 2:i1–39.

3）Fenske W, Maier SKG, Blechschmidt A, Allolio B, Störk S. Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia: a diagnostic study. Am J Med. 2010 Jul;123(7):652–7.

4）Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN, Nistor I, Van Biesen W, Webster AC, et al. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Med. 2014 Dec;12:1.

5）Sterns RH, Rondon-Berrios H, Adrogué HJ, Berl T, Burst V, Cohen DM, et al. Treatment Guidelines for Hyponatremia: Stay the Course. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Jun;

6）Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, Cardinale A, Scandurra A, Follone G, et al. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. Am Heart J. 2003 Mar;145(3):459–66.

7）Hanna RM, Yang WT, Lopez EA, Riad JN, Wilson J. The utility and accuracy of four equations in predicting sodium levels in dysnatremic patients. Clin Kidney J. 2016 Aug;9(4):530–9.

8）Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022 Jul;328(3):280–91.

9）Rondon-Berrios H. Therapeutic Relowering of Plasma Sodium after Overly Rapid Correction of Hyponatremia: What Is the Evidence? Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Feb;15(2):282–4.

＜プロフィール＞

柴﨑俊一（しばざき・しゅんいち）
ひたちなか総合病院　総合内科
2010年、筑波大学医学専門学群医学類を卒業。諏訪中央病院にて初期研修を経て、2012年に同病院内科研修医。
その後、名古屋第二赤十字病院腎臓内科にて国内留学、諏訪中央病院にて腎臓・糖尿病内科/総合内科として勤務後に2017年から現職。
個人としては”日本の墨子”を目指し、組織としては、茨城１愛ある診療を目標にかかげる。市中病院改革：特に教育改革、ボトムアップ型組織マネジメントを進めている。

柴﨑俊一

3Rで整理する輸液の基本の「き」　～Redistribution：低Na血症の補正を超深掘り～