#レジデントクエッション ≪容態変化の初期対応 vol.2≫

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レジデントクエッション

常陸（茨城県）のひたちなかで総合内科医として勤務している柴﨑先生に、研修医から実際にあった質問にお答えいただくレジデントクエスチョン。今回は診断エラーに関する質問に回答いたします。
※なお、発言は所属組織とは関係がなく、あくまで柴﨑先生個人によるものです。
また、柴﨑先生への質問も募集中です。ご質問はこちらから≫　※すべてのご質問へ回答はできかねますので、ご了承ください。

<プロフィール>

柴﨑俊一（しばざき・しゅんいち）
ひたちなか総合病院　総合内科
2010年、筑波大学医学専門学群医学類を卒業。諏訪中央病院にて初期研修を経て、2012年に同病院内科研修医。
その後、名古屋第二赤十字病院腎臓内科にて国内留学、諏訪中央病院にて腎臓・糖尿病内科/総合内科として勤務後に2017年から現職。
個人としては”日本の墨子”を目指し、組織としては、茨城１愛ある診療を目標にかかげる。市中病院改革：特に教育改革、ボトムアップ型組織マネジメントを進めている。

指導医：入院治療中の患者さんの容態変化は
①原疾患の悪化や合併症
②治療による有害事象
から鑑別をあげて、これらがなさそうなら
③偶発病変（ERと同じ鑑別）
を考えるのがコツ。

具体的に考えてみよう
（続く）#レジデントクエッション　 #容態変化の初期対応 #民間医局コネクト

— ”勇者を育てる/集める”をビジョンにひたちの田舎で内科救急＆臨床教育！柴﨑俊一 (@sn1shibazaki) May 19, 2022

（続き）
研修医：腎盂腎炎治療で入院中のDay6の発熱コールでした。
指導医：一旦解熱した患者さんの再発熱だね。
①原疾患の合併症もありうるけど、
②治療介入の有害事象をより疑いたいね。
研修医：抗生剤だけですけど…
（続く）#レジデントクエッション　 #容態変化の初期対応 #民間医局コネクト

— ”勇者を育てる/集める”をビジョンにひたちの田舎で内科救急＆臨床教育！柴﨑俊一 (@sn1shibazaki) May 20, 2022

指導医：治療は「点滴で抗生剤」。なので、
①ルート感染　や
抗生剤が原因で
②CD腸炎　や、稀に　③薬剤熱なんてことも。
診察に行こう！
研修医：下痢がありました…
指導医：ね、鑑別のあげ方のコツが違うでしょ？
（続く）#レジデントクエッション　 #容態変化の初期対応 #民間医局コネクト

— ”勇者を育てる/集める”をビジョンにひたちの田舎で内科救急＆臨床教育！柴﨑俊一 (@sn1shibazaki) May 22, 2022

#レジデントクエッション　 #容態変化の初期対応
研修医：低体温で病棟コール、発熱じゃなかったので、様子見としました。
指導医：あかーん！
→　結局、敗血症だった。
研修医：気付くコツはあるのでしょうか？
指導医：初学者向けの「SEWS」使ってみよう
（続く）#民間医局コネクト

— ”勇者を育てる/集める”をビジョンにひたちの田舎で内科救急＆臨床教育！柴﨑俊一 (@sn1shibazaki) May 23, 2022

#レジデントクエッション　 #容態変化の初期対応
指導医：今回は34.5度：低体温、28回：頻呼吸だったね。
研修医：SEWSだと、3点ですね。はやめに上級医相談ですね。
指導医：そうなんよ。さらに言うと、「急変」の予兆で最初に崩れるバイタルも相場が決まっていてね…。（続く）#民間医局コネクト pic.twitter.com/GJHBbtJv8n

— ”勇者を育てる/集める”をビジョンにひたちの田舎で内科救急＆臨床教育！柴﨑俊一 (@sn1shibazaki) May 25, 2022

#レジデントクエッション　 #容態変化の初期対応
指導医：いわゆる「急変」の8割は前兆があり、その多くは呼吸数と意識レベルの乱れから生じるとされているんだよ。初学者は血圧や脈ほど、呼吸数や意識レベルを意識していなくて「ま、いっか」とスルー、夜に急変…が正直多いね#民間医局コネクト pic.twitter.com/6LIBZahyVG

— ”勇者を育てる/集める”をビジョンにひたちの田舎で内科救急＆臨床教育！柴﨑俊一 (@sn1shibazaki) May 26, 2022

研修医：SEWSのピットフォールは？
指導医：感度、特異度が十分ではないとこかな。感度は高くないから、SEWS乱れてなくても状態悪化はありえる。特異度も完璧ではないから、軽症：たとえば状況性失神も直後だと点数高く出るかも。#レジデントクエッション　 #容態変化の初期対応 #民間医局コネクト pic.twitter.com/O8kgDDNMR4

— ”勇者を育てる/集める”をビジョンにひたちの田舎で内科救急＆臨床教育！柴﨑俊一 (@sn1shibazaki) May 29, 2022

#レジデントクエッション　 #容態変化の初期対応
研修医：朝まで普通だった○○さんが、“なんか変”で、話をしないし、指示も入りづらくて…。意識が変？で急変の前兆かもなので診てもらえますか？
指導医：でかした！たぶん失語だ。tPAモードで動き出そう！
研修医：え？？（続く）#民間医局コネクト

— ”勇者を育てる/集める”をビジョンにひたちの田舎で内科救急＆臨床教育！柴﨑俊一 (@sn1shibazaki) May 30, 2022

#レジデントクエッション　 #容態変化の初期対応
研修医：なぜ失語だと思ったのですか？
指導医：もちろん診察しないと確かなことはいえないけど。ポイントは「目あけてるのに、言葉がおかしいというチグハグ感」
GCSで、EがよいのにVが極端に悪いのは失語を疑うとも言えるかな。#民間医局コネクト

— ”勇者を育てる/集める”をビジョンにひたちの田舎で内科救急＆臨床教育！柴﨑俊一 (@sn1shibazaki) May 31, 2022